| Ребенок | Да | Нет |
| 1. Не может долго работать не уставая | ||
| 2. Ему трудно сосредоточиться на чем-то | ||
| 3. Любое задание вызывает излишнее беспокойство | ||
| 4. Во время выполнения заданий очень напряжен, скован | ||
| 5. Смущается чаще других | ||
| 6. Часто говорит о возможных неприятностях | ||
| 7. Как правило, краснеет в незнакомой обстановке | ||
| 8. Жалуется, что сняться страшные сны | ||
| 9. Руки обычно холодные и влажные | ||
| 10. Нередко бывает расстройство стула | ||
| 11. Сильно потеет, когда волнуется | ||
| 12. Не обладает хорошим аппетитом | ||
| 13. Спит беспокойно, засыпает с трудом | ||
| 14. Пуглив, многое вызывает у него страх | ||
| 15. Обычно беспокоен, легко расстраивается | ||
| 16. Часто не может сдержать слезы | ||
| 17. Плохо переносит ожидание | ||
| 18. Не любит браться за новое дело | ||
| 19. Не уверен в себе, в своих силах | ||
| 20. Боится сталкиваться с трудностями |
За каждый ответ «да» начисляется 1 балл.
