1. Состояние здоровья и развития учащегося (заполняется школьным врачом или с его слов):
1.1. Общая оценка здоровья учащегося по данным медицинской карты.
1.2. Признаки повышенной нервозности (отсутствуют; повышенная утомляемость, пониженная работоспособность, подавленное настроение, повышенная возбудимость, вспышки гнева, агрессивность по отношению к учителям, отказ от контактов, общих дел, склонность к разрушительным действиям, садизм, другие признаки).
1.3. Патологические влечения:
- курит (не курит, курит эпизодически, систематически);
- употребляет спиртные напитки (не употребляет, употребляет эпизодически, систематически);
- употребляет токсические, наркотические вещества (не употребляет, употреблял однократно, эпизодически, систематически).
1.4. Состоит на диспансерном учете, по поводу чего.
2. Психологическая атмосфера в семье:
2.1. Данные о родителях (отец, мать, лица, их заменяющие):
- _________________________;
- образование _________________________;
- место работы _________________________.
2.2. Другие члены семьи _________________________.
2.3. Тип семьи:
- благополучная (родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера в семье положительная);
- неблагополучная, в том числе:
- педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания: отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, с ним жестоко обращаются, систематически наказывают, плохо осведомлены о его интересах, поведении вне школы);
- нравственно-неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);
- конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки, нетерпимы).
2.4. Характер взаимоотношений родителей с ребенком:
- семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка);
- чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот, усилий);
- попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность, признание полной автономии ребенка);
- сотрудничество (отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя и т.п.).
2.5. Организация режима труда и отдыха:
- какие обязанности выполняет в семье _________________________;
- соблюдает ли режим дня _________________________;
- кто и в какой степени помогает и контролирует выполнение домашнего задания _________________________;
- как организовано общение учащегося в семье во время досуга, летнего отдыха, отпуска родителей.
3. Особенности учебной деятельности:
3.1. Успеваемость учащегося.
3.2. Отношение к учению: положительное, нейтральное, равнодушное, отрицательное.
3.3. Интеллектуальные возможности учащегося: высокие, средние, низкие.
3.4. Мотивы учения: познавательный интерес к предметам, осознание необходимости учиться, стремление получить оценку, заслужить одобрение взрослых, стремление избежать наказания, стремление к самоутверждению в группе сверстников.
4. Положение в классном коллективе, отношение к коллективу:
4.1. Позиция учащегося в коллективе: лидер (звезда), предпочитаемый, принятый, отвергаемый (изолированный).
4.2. С кем из класса наиболее близок; характер взаимного влияния.
4.3. Взаимоотношения с другими одноклассниками: деловые, ровные, дружеские, теплые, конфликтные, ни с кем не общается.
4.4. Манера, стиль общения с окружающими:
- доминантный стиль (уверен в себе, стремится навязать свое мнение, легко перебивает, но не дает перебить себя, нелегко признает свою неправоту);
- недоминантный стиль (застенчив, уступчив, легко признает себя неправым, нуждается в поощрении при разговоре);
- экстраверт (постоянно направлен на общение, легко входит в контакт, любопытен, открыт, полон внимания к окружающим);
- интроверт (не склонен к контактам, замкнут, предпочитает общению деятельность, в разговоре немногословен).
4.5. Отношение к общественному мнению:
- активно-положительное (понимает критику, согласен с ней, недостатки стремится исправлять и т.п.);
- пассивно-положительное (понимает критику, согласен с ней, но недостатки не исправляет);
- безразличное (не реагирует на критику, не меняет поведения);
- негативное (спорит, не согласен с замечаниями, поведения не меняет).
5. Отношение к общественной деятельности и общественно полезному труду:
5.1. Отношение к общественным поручениям; с готовностью, без видимого интереса, отказывается.
5.2. Выполнение общественных поручений: добросовестное, недобросовестное, по настроению.
6. К какой деятельности проявляет интерес (физический труд, умственный труд, техническая, общественно-политическая, организаторская, художественная (артистическая, литературная, музыкальная, хореографическая и т.п.), спортивная деятельность).
6.1. В каких кружках (секциях) состоит (состоял).
6.2. Культурный кругозор: посещает ли и насколько часто театры, музеи, выставки.
6.3. Каковы читательские интересы, какую литературу предпочитает, регулярность чтения (книг не читает, читает эпизодически, читает систематически).
7. Особенности сферы свободного общения учащегося:
7.1. Сколько времени уделяется уличному общению в течение недели: часы вечернего прихода домой?
7.2. С кем имеет дружеские связи вне класса, какое влияние они оказывают на учащегося?
7.3. Постоянное или предпочитаемое место уличного общения (клуб, двор, подъезд и т.п.).
7.4. Содержание уличного общения (работа с техникой, посещение кино, игра на гитаре, прослушивание музыкальных записей, разговоры на разные темы, бесцельное
времяпрепровождение, выпивка, курение, азартные игры и др.).
8. Уровень самооценки личности:
- адекватная (правильно оценивает свои положительные и отрицательные качества, личные возможности и достижения);
- завышенная (некритичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения);
- заниженная (излишне самокритичен, недооценивает свои положительные качества и личные достижения).
9. Особенности поведения:
9.1. Отрицательные поступки (проступки), их появление (эпизодически, систематически), характер (грубость, драки, не работает в классе на уроках).
9.2. Правонарушения учащегося (воровство, вымогательство у младших и слабых, избиение младших и слабых, попытки к насилию, жестокое обращение с животными, проявление садистских наклонностей, грубые нарушения общественного порядка (хулиганство) и т.п.).
9.3. Отношение к своим проступкам: равнодушен, переживает, оправдывает, осуждает.
9.4. Как относится к педагогическим воздействиям: с ожесточением, равнодушно, понимает и старается выполнить требования.
9.5. Состоит на учете внутри школы__________, в ПДН__________, в КДНиЗП__________.
Похожие материалы в разделе Психологический практикум:
- Тест Гилфорда «Социальный интеллект»
- Школьный тест умственного развития (ШТУР)
- Тест-опросник удовлетворенности браком (В.В. Столин, Т.Л. Романова, Г.П. Бутенко)
- Моделирующий эксперимент
- «Методика диагностики социально-психологических установок личности в мотивационно-потребностной сфере» О.Ф.Потемкиной
- Методика оценки эмпатичности руководителя
- Паспорт пространства развития в микрорайоне
- Методика «Изучение произвольного запоминания»
- Девелопер
- Тест «Исследование тревожности» (опросник Спилбергера)