Использование символдрамы в психотерапии детей и подростков

План
Введение
1. Использование символдрамы в психотерапии детей и подростков
2. Символдрама, ее преимущества
3. Описание метода
4. Стандартные мотивы символдрамы в работе с детьми
5. Техника проведения психотерапии с ребенком
Выводы
Список литературы

Введение

Символдрама (известная также как Кататимное переживание образов (КПО), метод «сновидений наяву» и Кататимно-имагинативная психотерапия) – это метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности. В качестве метафоры можно охарактеризовать кататимно-имагинативную психотерапию как «психоанализ при помощи образов». Из известных на сегодняшний день примерно пятнадцати направлений психотерапии, использующих образы, символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным и технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу.

Зачем детям и подросткам нужна психотерапия? Так думают большинство родителей, и даже многие специалисты – учителя, школьные психологи, врачи. Для нас все еще непривычно, что многие проблемы, постоянно возникающие в нашей повседневной жизни. может помочь решить специалист-психотерапевт. Это и стрессы, неотъемлемые спутники современной жизни, и обычные трудности в учебе, и трудности во взаимоотношениях со сверстниками, и многое, многое другое. Родители часто обеспокоены рассеянностью своего ребенка, жалуются на плохую концентрацию его внимания в школе и дома. Учителей часто беспокоит агрессивное поведение детей. Среди проблем, с которыми наиболее часто обращаются к врачу, можно выделить различные навязчивые состояния, тики и ритуалы, ночное недержание мочи (энурез), а также самые разнообразные страхи и фобии. Нередко встречаются и различные психосоматические расстройства. В подростковом возрасте часто, особенно у девочек, возникают различные нарушения питания, вплоть до анорексии (отсутствие аппетита), ведущей к истощению.

Во всех этих случаях необходима помощь психотерапевта. Квалифицированный специалист-психотерапевт может помочь преодолеть заикание, справиться с различными психосоматическими расстройствами, обрести уверенность в себе и своих силах, даже избавиться от угрей и бородавок. В этих случаях хорошо себя зарекомендовала психотерапия по методу символодрамы, с помощью которой становится возможным работать с глубинными, скрытыми от сознания переживаниями, учитывая одновременно сложную динамику осознаваемых и неосознаваемых психологических механизмов защиты и сопротивления.

Содержание

1. Использование символдрамы в психотерапии детей и подростков

Психотерапевтические методики работы с детьми и подростками ориентируются, прежде всего, на различные игровые техники и методы разговорной психотерапии. При помощи игры психолог, работающий с ребенком раннего возраста, дошкольником и ребенком младшего школьного возраста, получает самую разнообразную информацию о бессознательных конфликтах, страхах и невротических установках ребенка. В игре часто отражается социальная ситуация, в которой развивается ребенок, а также взаимоотношения ребенка с особо значимыми для него взрослыми. В ходе игры ребенок может находить решения своих проблем, часто даже не прибегая к вербальному толкованию.

Тем не менее, в использовании игровой психотерапии существуют определенные ограничения, связанные, с одной стороны, с возрастными границами, а с другой, с определенными психическими структурами.

В работе с более старшими детьми и подростками игровая психотерапия теряет свою эффективность, и более важное значение приобретает разговорная психотерапия. При этом в значительной мере теряется присущая игровой психотерапии эмоциональная составляющая. В разговорной психотерапии зачастую остается нераскрытой глубинная бессознательная проблематика. Вступающие в действие психологические механизмы защиты и сопротивления скрывают важные бессознательные и предсознательные конфликты и страхи.

Также и другие психотерапевтические техники, хорошо зарекомендовавшие себя в работе со взрослыми пациентами, например, работа со сновидениями или метод свободных ассоциаций, оказываются в основном малоэффективными в работе с детьми, прежде всего в возрасте примерно от 8 лет до конца подросткового возраста. Эти трудности становятся еще более ощутимыми в работе с детьми с различными акцентуациями характера, особенно с шизоидной структурой личности или с чрезмерно интеллектуализированными детьми. У таких детей образуется так называемая «броня характера», за которой часто скрывается утонченная впечатлительность и «мимозовая» чувствительность.

В этих случаях хорошо себя зарекомендовала психотерапия по методу символодрамы, с помощью которой становится возможным работать с глубинными, скрытыми от сознания переживаниями, учитывая одновременно сложную динамику осознаваемых и неосознаваемых психологических механизмов защиты и сопротивления.

Лучше всего применение методов символдрамы зарекомендовало себя при работе с детскими фобиями. При этом эффективным оказалось постепенное пошаговое «деконди-ционирование» (снятие условнорефлекторных зависимостей), напоминающее методы поведенческой терапии.

Явных противопоказаний для применения символдрамы в случае эмоционально обусловленных нарушений поведения детей и подростков нет. Психика ребенка находится еще в постоянном развитии. Поэтому возможные нарушения еще не окончательно закрепились и поддаются коррекции. Следует, однако, быть осторожным при ярко выраженных приступах страха и тяжелых депрессивных состояниях. Противопоказанием для применения символдрамы в целом является:

Недостаточное интеллектуальное развитие с IQ ниже 85.
Острые или хронические психозы или близкие к психозу состояния.
Церебрально-органические синдромы.
Недостаточная мотивация, даже в случае простой, глубоко не проникающей психотерапии.

Как и при работе со взрослыми пациентами, сложности применения символдрамы возникают, если у ребенка наблюдаются яркие шизоидные или ярко выраженные навязчивые особенности личности. В случае работы с запущенными или делинквентными (с криминальным поведением) детьми вопрос о применении символдрамы должен решаться в каждом конкретном случае индивидуально. В целом можно сказать, что символдрама в данном случае тем более показана, чем сильнее выражены невротические составляющие в структуре личности. Индивидуально должен решаться вопрос о применении символдрамы и в случае заикания. Как правило, при заикании показано сочетание различных методов психотерапии, например, гипноза и символдрамы. В то же время, определенные формы заикания легко снимаются при помощи символдрамы. Уже после проведения первого пробного сеанса символдрамы становится видно: усиливается ли заикание или, наоборот, ослабевает. Решая вопрос о показании или противопоказании символдрамы необходимо всякий раз учитывать уровень развития ребенка в настоящий момент. На определенных фазах развития особенно благоприятно сказывается свойственная символдраме контролируемая регрессия.

В то же время бывают периоды, когда контролируемая регрессия противопоказанна. Принимая решение о начале психотерапии по методу символдрамы, необходимо учитывать динамику внутри семьи ребенка. При этом должны быть соблюдены следующие предварительные условия. Родители должны быть готовы к продуктивному сотрудничеству с психотерапевтом. В отдельных случаях, особенно в случае работы с более старшими детьми, может быть достаточно, если родители, по меньшей мере, не будут противодействовать психотерапии. Актуальные конфликты внутри семьи, которые собственно и могли вызвать нарушения в поведении и состоянии ребенка, должны быть не столь велики, чтобы свести на нет достигаемые в ходе психотерапии улучшения. Важно также, чтобы в результате занятий с психотерапевтом за ребенком не закрепился внутри семьи ярлык «больного» или «ненормального». Проведение символдрамы должно основываться на наличии готовности ребенка и его способности к представлению образов. Как показывает опыт, способность ребенка к представлению образов проявляется тем сильнее, чем в большей степени он был способен с самого раннего детства играть с куклами, а также участвовать в ролевых играх. Наконец, при обсуждении противопоказаний нужно учитывать уровень образования психотерапевта, его умение и опытность. В символдраме психотерапевт также полностью включается во все происходящее. От его установки и искусства ведения, его клинического и собственного опыта, а также от его чувствительности и владения эмпатией зависит успех психотерапии.

2. Символдрама, ее преимущества

Символдрама (известная также как Кататимно-имагинативная психотерапия, Кататимное переживание образов (КПО) или метод «сновидений наяву») – это метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, который оказался клинически высокоэффективным при краткосрочном лечении неврозов и психосоматических заболеваний, а также при психотерапии нарушений, связанных с невротическим развитием личности. В качестве метафоры можно охарактеризовать кататимно-имагинативную психотерапию как «психоанализ при помощи образов».

Название метода происходит от греческих слов «ката» –«соответствующий», «зависящий» и «тимос» – одно из обозначений «души» (в данном случае имеется ввиду «эмоциональность») На русский язык название метода можно перевести как «эмоционально-обусловленное переживание образов».

Метод разработан известным немецким психотерапевтом профессором, доктором медицины Ханскарлом Лейнером (1919-1996).

Понятие «кататимный» ввел в немецкоязычную психиатрическую литературу Н W Maier в 1912 г для обозначения зависимости от эмоций и аффектов Понятие «имагинативный» происходит от латинского слова «имаго» – «образ».

Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов, «картины» на заданную психотерапевтом тему (мотив).

Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию.

Концептуальная основа метода – глубинно-психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства.

Из известных сегодня около пятнадцати направлений психотерапии, использующих образы в лечебном процессе символдрама является наиболее глубоко и системно проработанным и технически организованным методом, имеющим фундаментальную теоретическую базу.

В основе метода лежат концепции классического психоанализа, а также его современного развития (теория объектных отношений М.Кляйн, эго-психология А.Фрейд, психология «Я» X.Хартманна и «Self-Psychology» X.Когута и их последующая разработка в трудах Ш.Ференци, М.Балинта, Э.Эриксона, Р.Шпитца, Д.В.Винникотта, М.Малер, О.Кернберга, И.Лихтенберга).

Оставаясь на принципиальных психоаналитических позициях, много общего метод имеет с теорией архетипов и коллективного бессознательног К.-Г.Юнга, а также с разработанным им методом активного воображения.

С феноменологической точки зрения, можно проследить параллели этого метода в детской игровой психотерапии, в психодраме Я.Морено и Г.Лёйц и в элементах гештальт-терапии по Ф.Перлсу. В техническом плане символдраме близки элементы ведения психотерапевтической беседы по К.Роджерсу и некоторые стратегии поведенческой терапии, например, по И.Вольпе.

Тем не менее, символдрама – это не комбинация из смежных психотерапевтических методов, а самостоятельная, оригинальная дисциплина, многие элементы которой возникли задолго до того, как они появились в других направлениях психотерапии. В символдраме успешно соединились преимущества богатого спектра психотерапевтических техник, занимающих полярное положение в мире психотерапии: классического и юнгианского анализа, поведенческой психотерапии, гуманистической психологии, аутотренинга.

3. Описание метода

Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. В работе со взрослыми пациентами и подростками для этого используется техника, близкая к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й.Х. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости последовательно в различных участках тела. В работе со многими детьми даже и это часто бывает излишним. Достаточно попросить ребенка лечь или сесть, закрыть глаза и расслабиться.

Предварительным условием проведения психотерапии является, само собой разумеется, установление в ходе одной или нескольких предварительных бесед доверительных отношений между пациентом и терапевтом, а также сбор данных о пациенте (анамнез).

После достижения пациентом состояния расслабления (что можно проконтролировать по характеру дыхательных движений, дрожанию век, положению рук и ног) ему предлагается представить образы на заданную психотерапевтом в открытой форме тему – стандартный мотив.

Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения.

Участие психотерапевта внешне выражается в том, что через определенные промежутки времени при помощи комментариев типа «да», «угу», восклицаний типа «Вот как!», повторения описаний пациента, а также при помощи вопросов о деталях и свойствах образа он сигнализирует о том, что внимательно следит за ходом развития образов пациента.

Чтобы обеспечить наиболее полное и глубокое самораскрытие личности пациента, необходимо свести до минимума суггестивное воздействие психотерапевта. В частности, вопросы психотерапевта должны быть открытыми, так как уже в самом вопросе могут быть некоторые элементы внушения. Например, вместо того, чтобы спросить: «Дерево большое?» – или – «Далеко ли это дерево?», – что уже предполагает определенное ожидание ответа, следует спрашивать: «Какого размера дерево?» или «На каком расстоянии находится это дерево?»

Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35 -40 минут. Для детей длительность представления образов колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 20 минут.

Курс психотерапии состоит, как правило, из 8-15 сеансов, в особо сложных случаях достигая иногда 30-50 сеансов. Однако существенные улучшения наступают уже после нескольких первых сеансов, вплоть до того, что (для сравнения – курс психоанализа требует не менее 50 сеансов, составляя обычно от 100 до 300 и даже 500 сеансов. Поэтому КПО считается краткосрочной психотерапией) иногда даже один-единственный сеанс может избавить пациента от болезненного симптома или помочь разрешить проблемную ситуацию.

Частота сеансов составляет от 1 до 3 сеансов в неделю. Так как метод символдрамы оказывает глубокое эмоциональное воздействие и требует времени, чтобы пережитое в ходе сеанса прошло сложный процесс внутреннего психологического прорабатывания, проводить сеансы ежедневно и, тем более, несколько раз в день не рекомендуется. Также не рекомендуется проводить сеансы реже, чем раз в неделю.

Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар, когда образы одновременно представляют либо супруги/партнеры, либо ребенок с одним из родителей. Символдрама может быть также составной частью семейной психотерапии.

Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией.

4. Стандартные мотивы символдрамы в работе с детьми

Характерной особенностью символдрамы является предложение пациенту некоторой темы для кристаллизации его образной фантазии – так называемого мотива представления образа. Этим символдрама отличается, например, от метода активного воображения Ж. Г. Юнга, в котором предполагается спонтанное развитие образа, и от техники классического психоанализа, где аналитик принципиально не должен ничего «давать» пациенту. С психологической точки зрения, символдрама – это проективный метод.

Однако, в отличие от всех известных проективных методов, для символдрамы характерна (эта особенность КПО эффективно используется в ряде случаев, когда «пробуксовывает» классический психоанализ, что позволяет считать симолдраму прикладным методом современного психоанализа) независимость от какой бы то ни было заданной материальной структуры. Благодаря этому в воображаемых образах непосредственно отражаются глубинные психические процессы, проблемы и конфликты, что позволяет называть кататимные образы «мобильной проекцией». При этом воображаемые образы характеризуют типичные признаки работы сновидения и первичного процесса по 3. Фрейду, прежде всего, смещение и сгущение.

Мотивы, используемые в символдраме, были выработаны в ходе долгой экспериментальной работы. Из множества возможных мотивов, наиболее часто спонтанно возникающих у пациентов, были отобраны такие, которые, с диагностической точки зрения, наиболее релевантно отражают внутреннее психодинамическое состояние и, в то же время, обладают наиболее сильным психотерапевтическим эффектом.

В качестве основных мотивов символдрамы для детей и подростков Лёйнер предлагает следующие:

Луг, как исходный образ каждого психотерапевтического сеанса;
Подъем в гору, чтобы увидеть с ее вершины панораму ландшафта;
Следование вдоль ручья вверх или вниз по течению;
Обследование дома;
Встреча со значимым лицом (мать, отец, братья и сестры, кумир, учитель и т.д.) в реальном или символическом облачении (в образе животного, дерева и т. п.);
Наблюдение опушки леса и ожидание существа, которое выйдет из темноты леса;
Лодка, появляющаяся на берегу пруда или озера, на которой ребенок отправляется покататься;
Пещера, которую сначала наблюдают со стороны в ожидании, что из нее выйдет символическое существо, и в которую, по желанию ребенка, можно также войти, чтобы в ней побыть или чтобы исследовать ее глубины.

Наряду с перечисленными мотивами в последние годы широко используются также три следующих дополнительных мотива:

наблюдение и установление контакта с семьей животных – с целью получить представление о проблемах в семье ребенка, а также провести их коррекцию;
получение во владение надела земли, чтобы что-нибудь на нем возделать или построить;
представление себя примерно на 10 лет старше.

Для подростков можно предложить также мотив:

собственная машина;
мотоцикл.

Кроме того, в плане психодиагностики особенно эффективными оказались следующие мотивы: дерево, три дерева, цветок.

В определенных случаях используются специфические мотивы символдрамы:

представление реальной ситуации в школе или дома;
воспоминания из прошлого опыта;
представление последней сцены из ночного сновидения и продолжение его развития в сновидении наяву под контролем психотерапевта;
интроспекция внутренностей тела (путешествие вглубь своего тела);
представление определенных предметов, имеющих особое эмоциональное значение, например, игрушки, любимой куклы, плюшевого мишки или другой мягкой игрушки.

Все мотивы имеют, как правило, широкий диапазон диагностического и терапевтического применения. В то же время существует определенное соответствие между каждым конкретным мотивом и некоторой проблематикой. Можно говорить об отнесенности конкретных мотивов к определенной проблематике и стадии детского развития, а также об особой эффективности некоторых мотивов в случае определенных заболеваний и патологических симптомов.

5. Техника проведения психотерапии с ребенком

Прежде всего необходимо установить эмоционально-личностный контакт между ребенком и психотерапевтом. При этом особо важное значение придается беседе с ребенком о его радостях и заботах. В то же время внимание ребенка не должно отвлекаться на посторонние предметы, в частности, на игрушки. Поэтому сеанс символдрамы желательно проводить в другой комнате, а не в той, где проводится игровая психотерапия. Желательно, чтобы помещение было слегка затемнено. шторы при этом должны быть наполовину прикрыты (полностью закрывать не следует, иначе это может вызвать у ребенка тревогу). Делать это нужно заранее, до прихода ребенка, так как в его присутствии это может вызвать у него беспокойство. Обстановка должна казаться ребенку вполне нормальной.

Существенное отличие психотерапии детей и подростков от работы со взрослыми пациентами заключается также в принципиально иной эмоциональной установке психотерапевта.

Она характеризуется тем, что требует от психотерапевта:

большей активности, жизненности и бодрости чувств;
полного доброжелательности и радости отношения к ребенку, которое он очень хорошо чувствует;
готовности и способности воспринимать позитивные чувства, которые может вызывать в психотерапевте ребенок;
психотерапевт ведет себя так, как будто он уже хорошо знает ребенка, но долго не видел его и поэтому теперь очень рад его приходу.

Работая с детьми младшего школьного возраста (от 6 до 9 лет), предпочтительно проводить сеанс, сидя в удобном кресле с достаточно высокой спинкой, чтобы ребенок мог удобно облокотить голову. Эта поза лучше соответствует особенностям моторно-двигательной активности данного возраста, когда дети даже с закрытыми глазами совершают непроизвольные движения руками или ногами. Кроме того, в таком положении они не столь сильно подвергаются страху предстать «на растерзание» психотерапевту, как в более беззащитном положении лежа. В отличие от работы со взрослым пациентом, в работе с ребенком психотерапевту предпочтительно сесть не напротив, а параллельно, рядом с пациентом. Сидеть при этом следует лицом не к окну, а в сторону темной части комнаты.

Следующим важным условием проведения с ребенком сеанса символдрамы является его понятное и приемлемое для ребенка обоснование. Например, ребенка можно спросить, знает ли он интересную «игру полета фантазии с закрытыми глазами». Обычно ребенок отвечает: «Нет». Таким образом у него удается пробудить любопытство и создать мотивацию для проведения сеанса символдрамы. В работе с более старшими детьми и подростками психотерапевт может спросить, не хочет ли ребенок пройти интересный тест, в котором нужно представлять в воображении определенные образы. Как правило, в этом возрасте дети с удовольствием выполняют различные тесты.

В работе с детьми еще в большей степени, чем в работе со взрослыми, необходимо индивидуально настраиваться на каждого пациента. Голос и интонации психотерапевта должны быть не столько нейтрально-размеренными и равномерными, как этого требуют условия объективности психодиагностики, а в большей степени соответствовать эмоциональному настрою ребенка. Например, работая с ребенком с серьезным голосом и сдержанными манерами поведения, психотерапевт тоже должен вести себя более сдержанно, а работая с приветливо-открытым и радостным ребенком, соответственно, быть более открытым и веселым. Есть только два эмоциональных тона, которым психотерапевт следовать не должен: страх и ярость (грессивные импульсы в целом).

Вывод

Таким образом, символдрама детей и подростков имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами психотерапии:

Символдрама в определенном смысле закрывает пробел между игровой и разговорной психотерапией детей и подростков, компенсируя их недостатки и эффективно используя их преимущества.
Символдрама позволяет ребенку разобраться со своими конфликтами и проблемами на символическом уровне. Тем самым можно обойтись без интеллектуального разбора собственных проблем, к которому ребенок может быть еще не готов.
Благодаря особой пластичности метода символдрамы, с творческим использованием рисования, удается хорошо варьировать его применение, сочетая и дополняя им другие методы психотерапии. Символдрама может использоваться и как основная форма терапии, и в комбинации с другими формами, прежде всего с игровой психотерапией, что позволяет существенно динамизировать терапевтический процесс и сделать важные диагностические выводы о ходе лечения.
Символдрама может использоваться как в форме индивидуальной психотерапии, так и в форме психотерапии пар, когда психотерапевт одновременно работает с ребенком и одним из родителей. Хорошо себя зарекомендовала и семейная психотерапия по методу символдрамы.
Часто образы ребенка и особенно их отражение в рисунке в значительно большей мере раскрывают глаза родителям на процессы внутреннего развития и специфические проблемы их ребенка, чем другие формы беседы и убеждения.

Список литературы

Обухов Я. Л. Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. – М.: Эйдос, 1997.
Лёйнер, Ханскарл. Кататимное переживание образов: Основная ступень; Введение в психотерапию с использованием техники сновидений наяву; Семинар: Пер. с нем. – М.: Эйдос, 1996. – 253 с., схемы.