Классификация психотерапевтических подходов

К более полному пониманию психотерапии ведет ее классификация.

Психотерапию можно, как уже сообщено выше, подразделить на осознаваемую и бессознательную. Это, с одной стороны, мировоззрение, с другой – сумма технологий воздействия и взаимодействия людей.

В психотерапии можно выделить вербальный и невербальный аспекты, ее можно подразделить на прямую и опосредованную. В свою очередь, опосредованную психотерапию можно подразделять по способам опосредования. Это могут быть плацебо, биологически активные добавки, деньги и многое другое.

Содержание

Многоосевая классификация

На основании изучения литературы и исходя из результатов собственной работы мы пришли к заключению о наибольшей эффективности и функциональности многоосевой классификации. В ней психотерапия рассматривается по семи осям: ось цели, ось объекта, ось модели, ось места терапии в лечебном, коррекционном или воспитательном процессе, ось продолжительности терапии, ось основных технологий психотерапии, описательная ось.

Ось цели

Терапия может преследовать цели лечения, предупреждения, развития, диагностики, разрешения проблемы и т.д.

Ось объекта

У терапии может быть только три объекта: личность, семья или группа.

Ось модели

Можно выделить шесть моделей терапии: медицинскую, психологическую, педагогическую, философскую, социальную и недифференцированную.

В медицинской модели психотерапия предназначена для лечения, предупреждения или диагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модель психотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел, получивший название «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, где она применяется.

В психологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, не достигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологических функций, личностный рост. В медицинской модели часто используют синдромологический и нозологический подходы к пониманию расстройств и к их диагностике. В психологической модели используют так называемый проблемный подход. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На их характеристиках мы остановимся ниже.

Педагогическая модель терапии предполагает ее направленность на процесс обучения, воспитания и перевоспитания.

В философской модели психотерапия предназначена для достижения понимания собственной личности, мира, своего места в мире. Она оказывает влияние на формирование и изменение мировоззрения.

При социальной или политической модели технологии психотерапии используются для манипулирования человеком или группой, которую может составлять и все общество.

Ось места

Рассмотрим эту ось на примере медицинской модели. Здесь выделяются четыре варианта. В первом из них психотерапия только сопровождает лечебный процесс, занимая лишь второстепенное место. В другом варианте психотерапия занимает одно из важных мест в лечении наряду с другими подходами. В третьем варианте психотерапия является главным методом, тогда как другие оказываются вспомогательными. В четвертом варианте она является единственным методом лечения. Перечисленное относится также к коррекционному или воспитательному процессам.

Ось продолжительности

Выделяются четыре варианта: терапия сверхкороткая (сверхбыстрая), короткая (быстрая), длительная (медленная), сверхдлительная (сверхмедленная).

Сверхкороткая терапия длится минуты и часы, направлена на разрешение актуальных, изолированных проблем и конфликтов; глубокими личностными проблемами она не занимается. Ее эффект может отличаться нестойкостью. Примером может служить нейролингвистическое программирование.

Короткая терапия длится в течение часов и дней. Личностным содержанием занимается в пределах необходимого минимума для решения актуальной проблемы. Ее эффективность часто более стойкая. Характерно, что она как бы запускает процесс изменения, который продолжается и после завершения терапии. Примером может служить метод кристаллизации проблем.

Медленная терапия длится месяцы. Она занимается личностным содержанием проблем. Прорабатывает множество деталей. Ее эффект развивается медленно и носит стойкий характер. Примером является трансактный анализ.

Сверхмедленная терапия длится годы. Она занимается сознательным и бессознательным клиента или пациента. Много времени посвящает достижению понимания сути переживаний. Обычно большую роль отводит раннему опыту человека. Эффект сверхмедленной терапии развивается постепенно, носит длительный характер. В ряде случаев он зависит от сохранения контакта между терапевтом и пациентом. Примером является классический психоанализ.

Ось основных технологий

Здесь расположены базовые техники и приемы каждого подхода. Такие, как суггестия, состояние транса, технологии интервью в вербальной психотерапии, рефреминг и т.д.

Описательная ось

Исследователи называют от 500 до 700 зарегистрированных в мире методов терапии. В нашей стране их, разумеется, значительно меньше. Так, в программе «Зимнего декадника в Красноярске» в 1995 году было представлено всего 26 методов. Это классический психоанализ, трансактный анализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, трансперсональная психотерапия, эриксоновская терапия и гипноз, традиционный гипноз, интенсивная психотерапевтическая жизнь, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, рационально-эмотивная терапия, музыкотерапия, голотропное дыхание, свободное дыхание, телесно-ориентированная психотерапия, игровая психотерапия, метод кристаллизации проблем, комплексная немедикаментозная терапия заболеваний внутренних органов, библиотерапия, арт-терапия, семейная психотерапия, целенаправленное моделирование эмоций, видеотерапия, позиционная психотерапия, ребефинг. Многие из названных методов представляются достаточно новыми для нашей страны.

Методы, рекомендуемые Минздравом России

В 1998 году Министерство здравоохранения России рассмотрело список рекомендуемых для Российской Федерации методов психотерапии. В этот список вошли зарекомендовавшие себя и распространившиеся в России 26 методов: арт-терапия, аутогенная тренировка, гештальт-психотерапия, гипносуггестивная психотерапия, групповая динамическая психотерапия, динамическая краткосрочная психотерапия, когнитивно-поведенческая психотерапия, личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия, логотерапия, недирективная психотерапия по К. Роджерсу, нейролингвистическое программирование, поведенческая психотерапия, психодрама, классический психоанализ, рациональная психотерапия, семейная психотерапия системная, телесно-ориентированная психотерапия, терапия творческим самовыражением, трансактный анализ, трансперсональная психотерапия, эмоционально-стрессовая психотерапия, эриксоновский гипноз, клинический психоанализ, континуальная психотерапия, экзистенциальная психотерапия, социально-психологический тренинг. Предусмотрен механизм введения и других методов психотерапии.

Психотерапия и психологическое консультирование

Ближайшим родственником психотерапии является психологическое консультирование. Где же кончается одно и начинается другое? На этот трудный вопрос предлагается множество ответов. Часть зарубежных практикующих специалистов попросту не разделяет эти понятия, а использует их как синонимы. Так, Е. Айви и соавт. (1987) предлагают всех специалистов в области психотерапии и консультирования называть терапевтами. Ведь и характер работы, и профессиональная и личностная подготовка этих специалистов имеют много общего.

В нашей стране практически сложились следующие представления. Когда больной человек приходит к врачу, то врач может проводить с ним психотерапию. Когда здоровый человек или человек без выраженной патологии приходит к психологу, то последний осуществляет консультирование. Исходя из такой крайней точки зрения, предполагается, что больной не попадает к психологу, а здоровый – к врачу. В жизни все значительно сложнее. С нашей точки зрения, уверенно разделить психологическое консультирование и психотерапию можно только в особых, крайних случаях. Зачастую же такое разделение представляется неубедительным, да и искусственным.

И все же в связи с тем что профессии консультанта и психотерапевта во многих странах разделяются, важно стремиться учитывать их различия.

Хотя консультирование в разных школах отличается значительно, здесь все большее распространение, как и в психотерапии, получает эклектический подход. Он пытается интегрировать лучшие достижения различных школ.

Диагностика в психотерапии: за и против

В психотерапии есть две точки зрения на диагностику. Точки зрения представителей различных школ, занимающихся психологическим консультированием, обобщены в работе Р. Кочюнаса (1998).

Сторонники диагностики утверждают, что диагноз, основанный на оценке поведения в настоящем и прошлом, позволяет правильно планировать оказание помощи дает возможность прогнозировать дальнейшее развитие расстройств. Он определяет стратегию терапии. Диагностика позволяет уточнить расстройства, более объективно оценить эффективность терапии. Диагнозы помогают терапевтам различной ориентации понимать друг друга и сотрудничать. Диагностика необходима при научно-исследовательской работе.

Эти аргументы трудно не учитывать, хотя некоторые из них представляются спорными.

Противники диагностики могут привести свои доказательства. Так, при диагностике клиент оценивается с внешней точки зрения. Сам диагностический процесс часто травматичен для пациента и закрепляет имеющиеся расстройства. Диагноз игнорирует сложность человека, ориентируясь на сходства людей и не принимая во внимание их различия. Когда пациент не может быть уверенно отнесен к какой-то диагностической категории, его просто относят к наиболее близкой. А когда недостаточно данных, диагноз просто неверен. Диагноз навязывает определенный взгляд на пациента. Кроме того, диагноз навязывает определенное отношение к себе и поведение самому пациенту, который начинает вести себя согласно диагностической «этикетке». Диагноз не только не разрешает проблему, но и обостряет ее. Ведь пациент перекладывает ответственность с себя на имеющееся расстройство. Диагноз снижает эффективность терапии, т. к. терапевт может снимать с себя ответственность, тоже перекладывая ее на диагноз. Терапевт может слишком доверять диагнозу и не видеть за ним неповторимую личность пациента. Диагноз формирует оценочное отношение к пациенту. Он увеличивает дистанцию между терапевтом и клиентом. Диагностика может занимать слишком много времени, не оставляя его на терапию.

Язык психиатрии и язык психотерапии.

Итак, мы привели значительно больше аргументов против диагноза. С нашей точки зрения, увлечение диагностикой является опасным, т. к. оно создает иллюзию, что именно это и есть основная работа терапевта. Вместе с тем диагноз нужен больше терапевту, чем пациенту. Когда можно обойтись без диагноза, то лучше так и поступить. Впрочем, специалисты с большим опытом работы начинают проводить диагностический процесс непроизвольно и даже бессознательно. Диагноз может являться условием для начала терапии. Диагностический процесс может быть введением в терапию. У опытных профессионалов диагностические встречи уже содержат в себе психотерапевтический процесс. А клиенты и пациенты после первой же диагностической встречи чувствуют улучшение в своем состоянии.

Приведем в пример клиническую конференцию нашей кафедры. Это большая кафедра, занимающаяся психиатрией, наркологией, психотерапией, медицинской психологией.

Пациент, назовем его Игорь: 26 лет, врач, аспирант кафедры психотерапии одного из институтов усовершенствования врачей. Включен в психотерапевтическую группу, состоящую из врачей и психологов, проходящих двухмесячный цикл повышения квалификации по психотерапии.

Группа работает первый день, и Игорь сразу же заявляет свою проблему. Во втором кругу сидят сотрудники кафедры и врачи, повышающие квалификацию. К содержательной стороне этой конференции и групповой терапии мы вернемся позже, а пока обратимся к формальной стороне.

Вслед за заявлением проблемы у первого и второго круга к Игорю появилось множество вопросов. Причем вопросы задавались в спешке. Многие, не дослушав ответ пациента, задавали свой вопрос. У Игоря сложилось мнение, что присутствующие стремятся показать себя, свою незаурядность и мало интересуются им. Впрочем, вопросы, задаваемые психиатрами и психотерапевтами, значительно отличались. Психиатры дотошно уточняли все новые детали расстройства, будучи озабочены тем, сообщает ли пациент истину, и совсем не интересуясь его внутренним состоянием. Психотерапевты щадяще относились к пациенту. Их вопросы были менее болезненны.

Расспрос пациента длился более часа. После этого желающие высказывались. Психиатры подробно обсуждали симптомы и синдромы расстройств на протяжении всей жизни пациента. Представители Московской школы спорили со сторонниками Ленинградской школы. Они дифференцировали пограничные психические расстройства акцентуации характера. Их высказывания были логичны и убедительны. Вот только они как-то забывали говорить о лечении. А когда им напоминали, то говорили: «Можно назначить один из транквилизаторов», – и это все. Психиатры много и с увлечением говорили о диагнозе, и это никак не было связано с лечением. О лечении они говорили скупо, и оно мало было связано с диагнозом.

Психотерапевты задавали меньше вопросов. Во время обсуждения они значительно меньше уделяли внимания диагностике. Их диагнозы звучали менее убедительно и были подкреплены меньшим количеством фактов из рассказа пациента. Каждый психотерапевт предлагал свою схему помощи Игорю. Специалист по нейролингвистическому программированию брался справиться с проблемами пациента за несколько сеансов. Свои подходы предложил практикующий гештальт-терапевт, классический психоаналитик, трансактный аналитик.

Игорь отметил, что именно психотерапевты во время беседы вселяли в него надежду. Именно они стремились понять его внутреннее состояние. Кстати, психиатры расстройства данного пациента рассматривали как легкие, тогда как психотерапевты считали их выраженными. Психиатры считали, что здесь нет необходимости в серьезном лечении. Психотерапевты придерживались точки зрения о необходимости серьезного психотерапевтического вмешательства.

Различия профессиональных подходов так бросались в глаза, что созданный во время данной конференции учебно-методический видеофильм получил название «Язык понимания – язык терапии». Вернее, такое название получила первая трехчасовая серия этого фильма.

Подход к пациенту и сам язык психиатрии оказались наиболее подходящими для того, чтобы профессионалы понимали друг друга, могли объективно оценить состояние пациента. Субъективное состояние пациента интереса не вызывает.

Языки психотерапии менее объективны и более направлены на помощь, на терапию. Психотерапевты больше интересуются внутренним, субъективным миром пациентов. Хочется отметить, что и сами пациенты психотерапевтов больше интересуются своим внутренним миром, чем пациенты психиатров.